Hasta Bilgi Formu | Medsam Sağlık Hizmetleri

1

Hasta ve Yakın Bilgileri

Önce hastaya ve iletişim kurulacak yakınına ait temel bilgileri girin.

Hasta Adı Soyadı * Hasta Yaşı Hastanın Cinsiyeti * Hasta Kilosu (kg) Hasta Yakını Adı Soyadı * Hasta Yakını Telefonu * E-posta

2

Hizmetin evde mi yoksa hastanede mi verileceğini seçin ve konumu belirtin.

Evde HizmetHasta bakıcı, hemşire veya sağlık personeli Hastanede HizmetHastanede refakatçi hizmeti

İl İlçe Adres / Hastane

3

Personel planlamasını etkileyen sağlık, hareket ve bakım ihtiyaçlarını belirtin.

Tanı / Sağlık Durumu Genel Durumu Yatağa Bağımlı mı? Tercih Edilen Personel Özel Bakım Gereksinimi

4

Talep edilen hizmeti, paketi ve başlangıç zamanını belirleyin.

Talep Edilen Hizmet Paket Seçimi * Başlangıç Tarihi Başlangıç Saati Ek Açıklama

5

Göndermeden önce bakım özetini kontrol edin.

Bakım Özeti

Form alanları dolduruldukça burada kısa özet görünecek.